“A pandemia comprometeu a abordagem destes doentes mais complexos, mas também permitiu reequacionar as nossas opções terapêuticas e redimensionar as nossas linhas de decisão clínica”. Palavras do Dr. Augusto Faustino, diretor clínico do Instituto Português de Reumatologia (IPR), que, em conversa com a My Reumatologia, fez um retrato do diagnóstico e do tratamento da artrite reumatoide, passando pelas inovações terapêuticas, até à abordagem da doença em tempos de pandemia.

My Reumatologia (MR) | Como é que a artrite reumatoide pode ser caracterizada?

Dr. Augusto Faustino (AF) | Como em todas as doenças reumáticas, penso que é importante trazermos para o conhecimento público um conceito diferente patologia enquanto doença evolutiva, em que este rótulo, a que chamamos “artrite reumatoide”, pode caracterizar fases muito distintas da evolução da doença.

Nas fases iniciais, a artrite reumatoide é uma doença inflamatória sistémica, que tem uma expressão predominante a nível do aparelho locomotor e que se manifesta, sobretudo, por sintomas inflamatórios a nível das articulações. Esta artrite tem características que a distinguem de outras, nomeadamente o facto de atingir, à medida que vai evoluindo, as pequenas articulações das mãos, dos punhos, dos ombros, das ancas, dos joelhos e dos pés – qualquer articulação periférica pode ser atingida. Pode também ter queixas sistémicas, como o mal-estar, a fadiga, a falta de apetite, o emagrecimento, e a febrícula, tudo isto marcas da presença em circulação de produtos pró-inflamatórios.

Se a doença for tratada, conseguimos suprimir esta inflamação e devolver a normalidade ao doente, em termos sintomáticos e funcionais; se a doença evoluir, vai evoluir para lesões de destruição articular, e temos uma apresentação clínica com um processo já irreversível. Tudo isto tem um timing relativamente apertado no início da doença, a “janela de oportunidade” de intervenção, que são cerca de dois a quatro anos depois do diagnóstico, e em que a nossa atuação é mais eficaz.

MR | Como é que é feito o diagnóstico desta doença reumática?

AF | Em termos de diagnóstico, para uma intervenção clínica, não preciso de o ter formal e definitivo. Se tiver o diagnóstico de uma poliartrite crónica, aquilo que tenho é a indicação que tenho de tratar este doente, para evitar, por um lado, os sintomas de inflamação articular, mas também a evolução. Numa primeira fase, o que predomina em termos de diagnóstico é a definição clínica de uma artrite que tenha as características já descritas. Existem aspetos radiológicos, como a presença de uma osteopenia, e erosões destrutivas articulares, que pretendemos que não apareçam. E ainda algumas marcas em termos de sangue; por um lado, marcas inespecíficas de inflamação, e, por outro, alguns marcadores específicos, embora a sua presença não seja suficiente para fazermos o diagnóstico.

MR | Que tratamentos estão disponíveis para assegurar a qualidade de vida do doente?

AF | O tratamento da artrite reumatoide baseia-se em dois vetores fundamentais: por um lado, controlar a inflamação e, por outro lado, controlar as alterações imunes que estão subjacentes ao aparecimento e ao desenvolvimento da doença. Em termos de controlar a inflamação, temos duas armas terapêuticas fundamentais: os anti-inflamatórios não esteroides e os corticosteroides. Devemos utilizar os anti-inflamatórios não esteroides na dose e no tempo necessário e suficiente para que a inflamação fique controlada, e o mesmo princípio é aplicado nos corticosteroides: utilizar sempre doses muito baixas, numa terapêutica ajustada a cada doente e a cada momento da sua doença, de uma forma eficaz e segura, complementada por fármacos que modificam a resposta imunitária.

Existem imunomoduladores clássicos, as drogas modificadoras de doença, nos quais a âncora da nossa terapêutica é o metotrexato, que, conjugado com os corticoides, constitui o tratamento básico da artrite reumatoide diagnosticada de uma forma precoce. Podemos utilizar outros imunomoduladores, como a hidroxicloroquina, azatioprina, leflunomida, ciclosporina, e sulfassalazina, se o metotrexato se revelar ineficaz ou tiver algum tipo de intolerância. Se um doente tiver um percurso clínico que ultrapasse um determinado período de tempo, que fixamos, habitualmente, seis meses, temos a possibilidade de adicionar as novas terapias biotecnológicas. Estes fármacos biotecnológicos são tomados em dose venosa – entram em circulação, ligam-se a estas moléculas e bloqueiam-nas de uma forma total. Portanto, inibem toda a inflamação que depende destes mediadores.

Mais recentemente temos medicamentos novos, inibidores de Janus Kinase (JAK), inibidores de um processo de mediação da inflamação dentro da célula – ligam-se a recetores a nível da membrana celular e bloqueiam a ação que várias citocinas têm dentro da célula, para promover a libertação dos produtos pró-inflamatórios e a amplificação da inflamação articular. São alternativas que surgem em paridade de escolha num doente que tem uma falência a um biológico clássico.

MR | De que forma é que a pandemia afetou o diagnóstico e o tratamento destes doentes?

AF | A pandemia afetou a abordagem da patologia de qualquer doente, de qualquer entidade clínica. No caso da artrite reumatoide, e destes doentes mais complexos, que representam uma percentagem de doentes baixa, mas muito importante, pelo perfil de agressividade, em que a necessidade de iniciarmos terapêuticas de uma forma rápida é essencial para podermos travar o processo inflamatório, em contexto de pandemia, e sendo as infeções virais uma das contraindicações para a manutenção destes agentes terapêuticos, prejudicou muito os nossos doentes. Durante o ano passado, na primeira fase de confinamento e posteriormente, não iniciámos terapêuticas novas com estes agentes biotecnológicos, porque havia o receio da possível infeção destes doentes com estes fármacos. Mesmo agora, continuamos a ter uma abordagem clínica muito mais cautelosa do que tínhamos anteriormente.

De qualquer forma, em relação a estes novos fármacos e inibidores da JAK, há aqui uma mensagem importante: alguns destes fármacos estão a ser estudados como alternativas terapêuticas em fases de maior gravidade da COVID-19, o que nos dá algum conforto da sua utilização em doentes em que precisemos de utilizar um fármaco sequencial. Se tiver um doente que esteja a fazer uma terapêutica desta natureza e que fique infetado, se a suspender, ao fim de 24h já não está sob o efeito destes novos fármacos, enquanto os fármacos biotecnológicos têm semividas de uma semana a um mês e aumentam a complexidade da gestão do doente, em caso de infeção no contexto da COVID-19.

A pandemia comprometeu a abordagem destes doentes mais complexos, mas também permitiu reequacionar as nossas opções terapêuticas e redimensionar as nossas linhas de decisão clínica, em termos de que fármacos escolher, de acordo com esta nova realidade.

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A Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR) alertou que os confinamentos sucessivos, devido à pandemia da COVID-19, prejudicaram a mobilidade de quem sofre de doenças músculo-esqueléticas e pioraram os casos de osteoporose, doença que afeta acerca de 800 mil portugueses. O anúncio foi feito no arranque de uma ação de sensibilização para a patologia nas farmácias comunitárias.

De acordo com a presidente da SPR, Prof.ª Doutora Helena Canhão, os casos de osteoporose terão aumentado não só pelo envelhecimento da população, mas também pelos sucessivos confinamentos, durante os quais muitas pessoas deixaram de fazer o pouco exercício que faziam, perdendo massa muscular e massa óssea. A responsável lembra ainda que a osteoporose é responsável por cerca 40 mil fraturas ósseas, incluindo cerca de 12 mil fraturas da anca, responsáveis por quase 1.500 mortes todos os anos.

“Temos notado, por exemplo, que os idosos que faziam as suas compras, com o confinamento e com receio de serem contaminados, acabaram por ficar isolados”, explica. Uma das consequências deste isolamento é, como já sublinhada, a perda de massa muscular e massa óssea “que é estimulada pelo exercício de carga, como caminhar”, resultando em mais quedas e fraturas. Considerando que a doença, por si só, não provoca dor e se manifesta por fraturas, “às vezes as pessoas não fazem a ponte e não percebem a relação entre a fratura e a doença”.

“O confinamento também teve efeitos a nível cognitivo. A pessoa fica com maior mais confusão mental e mais dificuldade de se equilibrar. Temos visto um agravar destes problemas”, acrescenta.

Devido à falta de mobilidade das pessoas idosas, “estas fraturas limitam-nas ainda mais, pois obrigam frequentemente os doentes a ficarem imóveis, na cama, e muitos acabam por morrer de outras complicações, como por exemplo as infeções respiratórias”, assinala a especialista.

A presidente da SPR lembra que a massa óssea está em aumento constante até aos 25 anos, sendo o seu pico determinado pela alimentação, exercício físico e genética. Assim, defende que deve haver “um grande investimento com as crianças na alimentação e em terem uma vida saudável, para atingirem no fim da adolescência e no início da idade adulta o maior pico de massa óssea”.

“As crianças que são doentes e quem precisa de tomar corticoides durante a adolescência, assim como as pessoas que sofrem de problemas na tiroide, acabam por não conseguir atingir o pico de massa óssea, e mais rapidamente têm osteoporose”, sublinha.

Além disso, o pico de massa óssea desce com a idade, uma queda que é mais brusca nas mulheres durante a menopausa. Acresce que a Prof.ª Doutora Helena Canhão defende uma primeira avaliação, nesta altura, em pessoas saudáveis e sem problemas anteriores que aumentem o risco da doença, já que “se for uma pessoa com menopausa precoce, tiver tido anorexia ou se for fumador, pode ter osteoporose mais cedo”.

O rastreio nas farmácias é uma ação realizada pela Associação Nacional das Farmácias (ANF) a decorrer durante o mês de maio. Após a iniciativa, será possível estimar a prevalência da população em risco de desenvolver osteoporose e fraturas por fragilidade, a nível nacional e regional, assim como realizar uma avaliação das características sociodemográficas da população rastreada.

Fonte: Lusa

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A Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR) lançou uma série de recomendações quanto à vacinação contra a COVID-19, para esclarecer “as dúvidas e os receios” de quem vive com doenças reumáticas inflamatórias, particularmente daqueles que se encontram em regimes terapêuticos de imunossupressão.

“À semelhança de outras vacinas não vivas que constam do programa nacional de vacinação, as vacinas desenvolvidas contra a COVID-19 são vacinas não vivas, que podem ser usadas com segurança pelos doentes com doenças reumáticas, incluindo aqueles que fazem medicação imunossupressora”, refere a SPR.

A Sociedade recomenda que todos os doentes com doenças reumáticas, incluindo aqueles que fazem medicação imunossupressora, “façam as vacinas contra a COVID-19, contra o pneumococcus (vacina contra a pneumonia) e influenza (vacina contra a gripe)”, de preferência quando a doença reumática estiver estabilizada e antes de iniciar a medicação imunossupressora.

“Apesar da vacinação ser mais eficaz se o nível de imunossupressão for mais baixo, dado o risco de ocorrer uma agudização da doença, não é aconselhável reduzir a medicação antes da vacinação”, esclarece, relembrando que qualquer alteração da medicação só deve ser realizada sob orientação do médico reumatologista.

A SPR reforça que esta informação tem por base o conhecimento científico atual, não havendo ainda dados sobre os efeitos das vacinas contra a COVID-19 em doentes reumáticos, incluindo aqueles que fazem medicação imunossupressora, assegurando a sua atualização à medida que forem surgindo novos dados.

A entidade recomenda ainda a consulta da página da European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) sobre o tema, que pode encontrar aqui.

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