A 10 de Maio assinalou-se o Dia Mundial do Lúpus.[1] Algures entre 3 e 5 milhões de pessoas vivem com a doença em todo o mundo;[2,3] cerca de 400.000 são diagnosticadas todos os anos.[2]

Em Portugal, onde se estima que cerca de 10.000 pessoas (0,1% da população) vivem com Lúpus Eritematoso Sistémico (LES),[4] o diagnóstico chega algures durante o primeiro ano de sintomas, mais cedo do que a mediana europeia de dois anos.[5,6] Parece pouco, mas o atraso no diagnóstico tem implicações prognósticas importantes. E o percurso não é igual para todos. Populações mais desfavorecidas, em particular fora dos maiores centros urbanos, têm resultados piores e entraves adicionais.[7] Capacitar os cuidados multidisciplinares especializados nas instituições que cobrem estas áreas é cada vez mais importante para um sistema de saúde verdadeiramente eficiente, e equitativo.

Temos poucos dados nacionais. As fontes mais relevantes sobre a experiência de viver com lúpus têm sido concebidas e interpretadas em parceria com associações de doentes.[5,8] São elas que nos dizem que a fadiga afecta 88% dos doentes portugueses e continua a ser o sintoma mais sub-tratado;[8] que o “brain fog” é real, mas que “nevoeiro mental” provavelmente ainda não é mencionado suficientemente na consulta; que um quarto dos doentes sente que o que expressa não é suficientemente valorizado; que 36% dos insatisfeitos com o controlo da doença não chegaram sequer a comunicá-lo ao médico.[8] Enquanto profissionais de saúde, é cada vez mais importante a luta pela literacia em saúde e o tempo (e espaço) para uma comunicação frutífera com o doente.

Ao mesmo tempo, a terapêutica evoluiu significativamente. Sabemos há muito que cada miligrama de corticóide tomado de forma crónica aumenta o risco de dano a longo prazo, e novas opções terapêuticas oferecem-nos uma via validada de escape, com benefícios comprovados na redução da actividade inflamatória, no aumento das taxas de remissão, na manutenção desta e na prevenção de dano. O acesso a essas opções é, porém, desigual: na identificação, na seleção, na prescrição, na aprovação, na manutenção do tratamento.

Há progressos reais, mas perguntas essenciais por responder, particularmente a nível nacional. O progresso, como sempre, virá da comunicação, do apoio, da partilha, entre pares e entre profissionais de saúde e doentes como parceiros ativos de investigação e desenvolvimento.

Referências Bibliográficas

[1] World Lupus Federation. World Lupus Day. worldlupusfederation.org/world-lupus-day (acedido em Maio de 2026).

[2] Siegel CH, Sammaritano LR. JAMA 2024;331(17):1480-1491.

[3] Hoi A, Igel T, Mok CC, et al. Lancet 2024;403:2326-2338.

[4] Branco JC, Rodrigues AM, Gouveia N, et al. RMD Open 2016;2:e000166.

[5] Cornet A, et al. Lupus Sci Med 2021;8:e000469.

[6] Living with Lupus in 2020 — Country Level Data: Portugal. Lupus Europe, 2021.

[7] De Oliveira DG, Karakikla-Mitsakou Z, Koskina L, Arnaud L. Autoimmunity Reviews 2025;24:103887.

[8] Cornet A, et al. Autoimmunity Reviews 2025;24:103838.

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O LES  com início em idade pediátrica é uma doença reumática imunomediada rara, mas potencialmente grave, que pode afetar múltiplos órgãos. Apesar dos avanços na medicina, o atraso no diagnóstico continua a ser uma realidade com consequências que não se recuperam.

Os sintomas iniciais são muitas vezes inespecíficos: fadiga, febre, dores articulares, lesões cutâneas. São facilmente confundidos com doenças mais comuns e podem ser desvalorizados numa fase inicial. O LES juvenil é um camaleão clínico, e isso custa tempo que estes doentes não têm.

Quanto mais tarde se inicia o tratamento, maior o risco de dano acumulado em órgãos como o rim ou o sistema nervoso. Hoje temos tratamentos muito eficazes, capazes de controlar a doença e melhorar significativamente o prognóstico, sobretudo quando iniciados antes de existir dano já instalado. Reduzir este tempo até ao diagnóstico é, por isso, um objetivo crítico.

Nos últimos anos, a inteligência artificial e os sistemas de apoio à decisão clínica têm emergido como ferramentas promissoras. Através da análise de grandes volumes de dados, conseguem identificar padrões subtis: consultas repetidas, combinações laboratoriais sugestivas, sintomas fragmentados que não tinham sido vistos em conjunto. Não substituem o julgamento clínico. Funcionam como amplificador da suspeição, num contexto em que a suspeita de base é naturalmente baixa pela raridade da doença.

Mas a tecnologia não chega. Outro ponto crítico é a literacia, de pais, professores e profissionais de saúde. Cansaço persistente que não melhora, febre sem causa aparente, dores ou inchaço nas articulações, manchas na pele, sobretudo no rosto, queda de cabelo ou alterações na urina: nenhum destes sinais, isoladamente, faz o diagnóstico. Mas quando persistem ou se acumulam, não devem ser desvalorizados. Não se pede naturalmente que os pais, professores ou outros profissionais de saúde façam o diagnóstico. Pede-se que não normalizem o que não é normal e que encaminhem estes doentes para a Reumatologia Pediátrica.

Diagnosticar mais cedo exige melhor formação, maior atenção clínica, uso criterioso da tecnologia e uma sociedade mais informada. É neste equilíbrio que está a oportunidade de mudar o curso da doença para muitas crianças.

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O Dia Mundial da Osteoporose, comemorado anualmente em outubro, é uma campanha da International Osteoporosis Foundation (IOF) dedicada a aumentar a consciência global sobre a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da osteoporose e das doenças musculoesqueléticas relacionadas.

Atualmente, a osteoporose é amplamente subdiagnosticada e subtratada. Mundialmente, milhões de pessoas com elevado risco de fraturas ósseas permanecem em desconhecimento sobre esta doença silenciosa. O impacto na qualidade de vida, bem como a nível socioeconómico mantêm-se subestimados.

Globalmente a doença causa mais de 8,9 milhões de fraturas anuais, o que representa uma fratura por osteoporose a cada 3 segundos. Até 2050, prevê-se que a incidência de fraturas da anca nos homens aumente 310% e 240% nas mulheres, em comparação com dados de 1990 (IOF, 2024).

Das fraturas mais frequentes destaca-se a da anca. Estima-se que aproximadamente 60% das pessoas necessitarão de cuidados médicos, de enfermagem e reabilitação durante o primeiro ano após fratura, sendo que 20% necessitarão de cuidados de enfermagem a curto e médio prazo. Acrescenta-se que a taxa de mortalidade está presente entre 12,5% (no caso das mulheres) a 19,5% (no caso dos homens) no primeiro ano após a fratura, principalmente devido a condições de saúde preexistentes (IOF, 2024).

Embora a intervenção cirurgia seja a abordagem padrão após uma fratura da anca, o potencial de reabilitação e as taxas de sobrevivência são reduzidas em pessoas com comorbilidades, não estando recomendado para todas as pessoas. Quando a abordagem cirúrgica não é possível (por ausência de condições anestésicas) ou é realizada apenas com intuito paliativo (ex: para controlo da dor), existe um crescente benefício na referenciação para acompanhamento simultâneo por equipas de cuidados paliativos, comunitárias ou intra-hospitalares.

Tendo em conta a expressividade dos dados acima descritos e quando existe um elevado sofrimento, os cuidados paliativos proporcionam o aumento do controlo de sintomas (Ex: confusão, dor, insónia, ansiedade, tristeza), apoiam na comunicação com a pessoa e família, permitindo o ajuste de expectativas realistas e negociação do local de cuidados futuro, promovem o trabalho em equipa assegurando uma multiprofissionalidade com recursos da área psicossocial e espiritual, tendo em vista a qualidade de vida e bem-estar dos recetores de cuidados.

Os enfermeiros destacam-se como fundamentais na prestação de cuidados diferenciados à pessoa com fratura de fragilidade da anca e família, pelas competências técnicas e relacionais que possuem e por serem o elemento da equipa interdisciplinar presente em todas as fases do processo de cuidados- aguda, em momentos de hospitalização e de manutenção, numa fase reabilitativa. Similarmente, nas equipas de cuidados paliativos os Enfermeiros possuem maior número de horas de trabalho/semana atribuídas, permitindo-lhe uma continuidade de cuidados relevante, bem como conseguirem ser o elemento agregador dos restantes profissionais de saúde, concretizando assim os cuidados holísticos necessários.

Também no mês de outubro, comemora-se o dia Mundial dos Cuidados Paliativos e em 2024 celebrou-se 10 anos desde que a Assembleia Mundial da Saúde (órgão diretivo da Organização Mundial da Saúde) aprovou a única resolução autónoma sobre cuidados paliativos, invocando a todos os países para “fortalecerem os cuidados paliativos como uma componente dos cuidados abrangentes ao longo da vida”.

Anualmente estima-se que mais de 56,8 milhões de pessoas, incluindo 25,7 milhões no último ano de vida necessitem de CP, mas só um número inferior a 15% usufrui destes cuidados (World Health Organization, 2020).

Em Portugal existe uma forte associação entre o cancro e os Cuidados Paliativos, verificando-se que a sociedade e os profissionais de saúde se encontram mais sensibilizados e referenciam mais precocemente pessoas com doenças oncológicas (World Health Organization, 2020; Comissão Nacional de Cuidados Paliativos, 2021) contrariando a evidencia cientifica que promove igualdade na prestação destes cuidados a pessoas com patologias oncológicas e não oncológicas irreversíveis, dado que ambas tem elevadas taxas de mortalidade, descontrolo sintomático e alterações da qualidade de vida (Romanò et al., 2022), (Harrison, Kotwal & Smith, 2020).

Recentemente alguns estudos investigaram as atitudes dos profissionais em relação aos Cuidados Paliativos nas pessoas com fratura de fragilidade da anca, explorando os processos para a identificação precoce destas pessoas em fim de vida, tendo concluído que é cada vez mais importante identificar e encaminhar esta população e garantir que os mesmos beneficiem de Cuidados Paliativos. Uma das barreiras para esta referenciação é a falta de consenso sobre a identificação e encaminhamento, sugerindo a criação de linhas orientadoras e protocolos de atuação.

Que o ano de 2025 seja de maior sensibilização para estas duas temáticas tão importantes, no presente e futuro, das pessoas e famílias cuidadas pelos Enfermeiros.

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Envelhecer é, em grande medida, uma conquista coletiva. Porém, constitui também um desafio: o aumento da longevidade traz consigo condições que testam a resiliência dos indivíduos e a sustentabilidade dos sistemas de saúde. Entre essas condições, a osteoporose destaca-se como uma ameaça silenciosa. Não provoca dor nem se anuncia com sinais exuberantes, mas manifesta-se de forma súbita, transformando uma queda aparentemente banal ou um simples movimento numa fratura incapacitante.

A fratura osteoporótica não é apenas uma lesão óssea; é um ponto de viragem na trajetória de vida da pessoa. Representa dor, perda de mobilidade, dependência e, demasiadas vezes, um declínio acelerado que conduz à institucionalização ou mesmo a uma morte precoce. É precisamente neste contexto que a intervenção do enfermeiro assume carácter decisivo — não apenas na resposta ao dano já consumado, mas sobretudo na prevenção que o pode evitar.

Pela sua proximidade, o enfermeiro possui competências para identificar fatores de risco, intervir precocemente e educar de forma clara, mobilizadora e culturalmente adequada. É capaz de traduzir em linguagem acessível a relevância do cálcio, da vitamina D e da prática regular de exercício físico, ao mesmo tempo que desconstrói crenças enraizadas — “é da idade”, “é normal cair” — que tantas vezes alimentam a resignação.

Dispõe ainda de um instrumento validado e cientificamente robusto, como o FRAX® recomendado pela Organização Mundial da Saúde e validado para a população portuguesa. Este instrumento estima a probabilidade de fratura nos dez anos subsequentes, a partir da análise de múltiplos fatores de risco, e oferece ao enfermeiro uma base objetiva para estratificar o risco de fraturas osteoporóticas em pessoas com 40 ou mais anos.

Num tempo em que a pressão sobre os recursos de saúde se intensifica, investir na prevenção é investir na sustentabilidade. Cada fratura evitada traduz-se em menos internamentos, menos cirurgias, menores custos sociais.

Mas, acima de tudo, significa preservar dias de vida com qualidade, protegendo aquilo que é talvez o bem mais precioso: a independência.

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Estima-se que 56 % da população portuguesa possa ter uma doença reumática, responsáveis, na maioria dos casos, por incapacidade física prolongada, perda de autonomia, elevado impacto psicológico e consequente absentismo laboral ou reformas antecipadas.

As doenças reumáticas podem surgir em qualquer idade e incluem um vasto conjunto de entidades clínicas, muitas de natureza autoimune, como o lúpus eritematoso sistémico, a síndrome de Sjögren, a artrite idiopática juvenil, a esclerose sistémica, a doença de Behçet e as vasculites. Com expressão clínica heterogénea e frequentemente insidiosa — dores articulares persistentes, febre, fadiga intensa, alterações cutâneas ou problemas nos rins, pulmões ou coração — estas patologias colocam desafios diagnósticos e terapêuticos significativos, exigindo acompanhamento multidisciplinar e uma abordagem verdadeiramente holística.

O médico internista tem um papel fundamental na identificação precoce e no seguimento destas doenças. A capacidade de integrar sinais e sintomas multissistémicos é essencial para reconhecer padrões clínicos sugestivos e encaminhar atempadamente para investigação especializada. O seguimento regular permite avaliar a evolução da doença, monitorizar complicações e gerir comorbilidades, incluindo o risco cardiovascular acrescido, a osteoporose induzida por corticoterapia e as infeções associadas à imunossupressão.

Apesar dos desafios, a medicina tem feito grandes progressos. Os avanços terapêuticos das últimas décadas — dos fármacos biológicos às terapias alvo dirigidas a vias específicas da resposta imunitária — transformaram o prognóstico de muitos doentes, permitindo controlar melhor a doença e oferecer uma qualidade de vida muito superior à de décadas passadas. Ainda assim, a deteção precoce continua a ser essencial para evitar complicações e preservar a saúde a longo prazo.

Cuidar da saúde começa pelo conhecimento. Ao dar visibilidade a estas doenças, abrimos caminho para diagnósticos mais rápidos, tratamentos mais eficazes e, sobretudo, para uma melhor qualidade de vida de todos os que enfrentam diariamente o desafio de uma doença reumática. Persistem, contudo, importantes metas: definir estratégias terapêuticas personalizadas, gerir complicações e comorbilidades cumulativas, garantir acesso equitativo às terapias inovadoras e integrar medidas não farmacológicas — como exercício físico, nutrição adequada, apoio psicológico e estratégias de autocuidado — cuja importância é cada vez mais sustentada pela evidência científica.

Este dia é mais do que um marco simbólico: é uma oportunidade para reforçar a sensibilização pública, o diagnóstico precoce, a investigação clínica e a colaboração entre especialidades. É também um apelo à consciência coletiva, através do reconhecimento de sinais de alerta, da procura atempada de ajuda médica e da criação de meios que apoiem os doentes para que mantenham uma vida ativa e plena. Informar, esclarecer e desmistificar são passos essenciais para que cada pessoa, doente ou não, possa agir a tempo e participar ativamente na própria saúde.

Enquanto médicos — e em particular como internistas — temos a responsabilidade de ser facilitadores desta ponte entre ciência, prática clínica e qualidade de vida. O desafio é claro: continuar a construir caminhos para o futuro, centrando os cuidados de saúde no doente, sustentados no conhecimento científico e na colaboração multidisciplinar.

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Há vários desafios no tratamento da osteoporose em Portugal: não só existe um subdiagnóstico, ou seja, muitas pessoas com osteoporose desconhecem que têm a doença, frequentemente porque os médicos não consideram esta hipótese, como há também muitos que, apesar de diagnosticados e de terem realizado densitometria óssea, não iniciam tratamento devido a hesitações que, muitas vezes, não têm fundamento.

Há ainda um terceiro grupo de doentes, composto por aqueles que têm diagnóstico, a quem foi prescrito o tratamento, mas que não o cumprem. De facto, a adesão terapêutica na osteoporose é baixa, porque estamos a falar de uma doença silenciosa, em que os doentes não sentem o real benefício dos fármacos,pelo menos no curto prazo, o que compromete a sua motivação para manterem o tratamento.

Esta situação remete-nos para outra questão essencial: o reduzido nível de literacia sobre a doença na população em geral. Existe uma ideia errada de que a osteoporose se manifesta através de dor quando, na realidade, trata-se de uma doença assintomática que apenas causa dor na presença de uma fratura.

Estes dados revelam que muitos desconhecem o que é a osteoporose e, mesmo quando conhecem, tendem a desvalorizar a doença porque a consideram uma fatalidade associada ao envelhecimento, assumindo que é normal, à medida que envelhecemos, ter os ossos mais frágeis e sofrer fraturas. Mas não é normal: não é normal uma senhora com 75 anos fraturar a anca e ficar dependente de uma cadeira de rodas e não é normal uma mulher de 65 anos sofrer uma fratura vertebral.

Quanto aos médicos de medicina geral e familiar, que constituem a porta de entrada destes doentes no sistema de saúde e que os acompanham, o problema não reside no desconhecimento sobre a osteoporose ou as suas consequências, mas sim o facto de colocarem a doença no fim da lista de prioridades nas consultas. No entanto, a abordagem da osteoporose é tão simples que deveria merecer outra posição.

Afinal, estamos a falar de mais de 600 mil pessoas em Portugal com a doença, grande parte delas com risco de fratura e grande parte delas também que, se fossem tratadas, iriam evitar ter essa fratura.

É verdade que existem outras doenças preocupantes, como as cardiovasculares ou o cancro, mas existe uma ferramenta de uso clínico, o FRAX, que permite avaliar rapidamente o risco real de um doente vir a sofrer uma fratura. E o seu preenchimento não demora mais do que 30 ou 60 segundos, pelo que é fundamental promover a sua utilização sistemática.

Até porque, apesar de a osteoporose ser uma doença reumática, o que a coloca no âmbito da reumatologia, quando falamos de um problema que impacta tantas pessoas em Portugal como este, não é viável que a reumatologia acompanhe todos os doentes, pelo que o papel do reumatologista, no contexto da osteoporose, está mais relacionado com o apoio a situações em que o médico de família tenha dúvidas ou necessite de orientação especializada.

Acabamos por ser aqueles médicos de última linha no tratamento da osteoporose, ou seja, somos o garante que, no caso de haver dúvidas da medicina geral e familiar, tentaremos encontrar o melhor tratamento e a abordagem mais adequada para cada doente. Refiro-me, por exemplo, aos doentes mais graves, com risco muito elevado de fratura.

Quando se fala de osteoporose, é também importante referir que existem muitas opções terapêuticas com eficácia comprovada na prevenção de fraturas, que é o grande objetivo do tratamento. Vale a pena tratar, vale a pena investir e vale a pena propor aos doentes que cumpram o tratamento, explicando-lhes o seu real benefício.

Depois, existem ainda medidas muito fáceis, não farmacológicas, que devemos adotar desde tenra idade, como garantir um aporte cálcio de mais ou menos de 1000 a 1200 mg por dia, algo relativamente fácil com o leite e os seus derivados, bastando dois copos de leite por dia. No entanto, como muitas pessoas abandonaram o consumo de lácteos, devem procurar fontes alternativas.

É igualmente essencial a vitamina D, obtida através da exposição solar ou de suplementação, assim como todas as medidas que implicam a prevenção de quedas, nomeadamente em casa e, muito importante ainda, a prática de exercício físico em carga. E isto não implica irmos para o ginásio gastar imenso dinheiro: a partir dos 60 anos, uma simples caminhada de 40 minutos por dia é muito importante para ganhar massa óssea e uma medida relativamente simples e acessível a todos nós.

A realidade é que a osteoporose é uma doença demasiado importante, demasiado impactante na vida de quem dela sofre para a ignorar ou a considerar um problema exclusivo dos mais velhos. Havendo medidas de eficácia comprovada para o prevenir, temos de as adotar, temos de as conhecer e não podemos continuar a desvalorizar um problema que afeta mais de 600 mil portugueses.

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Reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um importante problema de Saúde Pública, a osteoporose tem elevado impacto social e económico. A sua prevalência aumenta exponencialmente com o envelhecimento populacional. Estudos epidemiológicos indicam que uma em cada três mulheres e um em cada cinco homens acima dos 50 anos sofrerá uma fratura por fragilidade ao longo da vida.

As fraturas osteoporóticas constituem a principal complicação da doença, destacando-se as fraturas vertebrais e da anca, devido à sua elevada morbimortalidade e impacto económico. A fratura da anca, em particular, é um evento devastador, frequentemente associado à perda de autonomia, institucionalização e mortalidade que pode atingir 25% no primeiro ano após o evento. Já as fraturas vertebrais estão associadas ao aumento da cifose dorsal, diminuição da estatura, limitação funcional e perda de autoestima — fatores que comprometem significativamente a qualidade de vida.

O número de fraturas por fragilidade tem vindo a aumentar de forma consistente. Estima-se um crescimento de cerca de 25% na próxima década: de 4,28 milhões de fraturas registadas em 2019 para cerca de 5,34 milhões em 2034. Na Europa (incluindo o Reino Unido e a Suíça), cerca de 32 milhões de pessoas apresentaram osteoporose em 2019, número que tende a aumentar substancialmente.

Apesar dos avanços terapêuticos, a doença permanece subdiagnosticada e subtratada. Esta lacuna na abordagem clínica é preocupante: estudos mostram que mais de 70% das mulheres idosas em risco de fratura osteoporótica não recebem qualquer tratamento, mesmo quando já sofreram fraturas prévias de baixo impacto. Estes dados evidenciam a necessidade urgente de reforçar a identificação e o tratamento adequados desta condição.

Com este objetivo, a International Osteoporosis Foundation (IOF) desenvolveu o programa de prevenção secundária Capture the Fracture®, que visa reduzir essa lacuna e melhorar o acesso ao diagnóstico e tratamento, diminuindo o impacto global da osteoporose.
Na prevenção primária, é essencial aumentar a sensibilização dos médicos de Cuidados de Saúde Primários para a importância do rastreio precoce. Diversas sociedades científicas, incluindo a Sociedade Portuguesa de Reumatologia, recomendam a utilização do instrumento FRAX® para avaliação do risco em indivíduos com mais de 55 anos. Este modelo integra fatores de risco clínico e permite identificar os casos que beneficiam de tratamento ou da realização de densitometria óssea para confirmação diagnóstica.

O Dia Mundial da Osteoporose representa uma oportunidade para reforçar a consciencialização da comunidade médica e da sociedade sobre a magnitude da doença, o peso das fraturas osteoporóticas e a urgência de uma abordagem preventiva e multidisciplinar. É imperativo que os profissionais de saúde adotem uma postura proativa na identificação de riscos, rastreio precoce, tratamento personalizado e implementação de estratégias educativas junto dos doentes.

Somente com esta visão integrada será possível reduzir a discrepância entre quem necessita de tratamento e quem efetivamente o recebe, promovendo um envelhecimento saudável e uma melhor qualidade de vida.

Valorizar a osteoporose como prioridade em Saúde Pública é um passo essencial para o desenvolvimento de políticas eficazes e práticas clínicas que minimizem o impacto devastador das fraturas e das suas consequências funcionais, que afetam milhões de pessoas em todo o mundo.

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Tratamento e prevenção da osteoporose

A osteoporose é uma doença silenciosa mas com elevado impacto nas sociedades, afetando milhões de pessoas em todo o mundo, particularmente mulheres após a menopausa e indivíduos mais velhos. Em Portugal, a osteoporose é uma preocupação crescente devido ao envelhecimento da população e à sua forte associação com fraturas, principalmente do colo do fémur, coluna e punho. Esta condição, caracterizada pela diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e deterioração da microarquitetura óssea, leva a uma fragilidade aumentada e a um risco elevado de fraturas. Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, a osteoporose continua a ser um desafio significativo para a Saúde Pública portuguesa. Este artigo procura refletir sobre as melhores estratégias de tratamento e prevenção da osteoporose em Portugal, com base na epidemiologia nacional e nas mais recentes evidências científicas.

Perspetivacrítica em Portugal

A prevalência total de osteoporose na população adulta portuguesa foi estimada em 10,2%, segundo o estudo EpiReuma.Pt de 2016. Dados mais recentes do Instituto Nacional de Estatística mantêm esta perspetiva de prevalência e apontam para que aproximadamente 30% das mulheres acima dos 50 anos sejam afetadas pela doença. Esta condição resulta não apenas numa diminuição da qualidade de vida dos indivíduos afetados, mas também num aumento substancial dos custos diretos e indiretos para o sistema de saúde. As fraturas osteoporóticas, especialmente as do colo do fémur, têm um impacto significativo na mortalidade e morbilidade. As taxas de mortalidade podem variar entre os 10 e 25% e os custos relacionados com o tratamento hospitalar e reabilitação são elevados. Com o envelhecimento da população portuguesa, espera-se que o número de pessoas afetadas possa aumentar, criando um grande desafio para os sistemas de Saúde Pública.

Estes dados evidenciam a necessidade urgente de estratégias eficazes de prevenção e tratamento para mitigar o impacto da doença. Assim, as especialidades que mais contactam com estes doentes, nomeadamente Medicina Geral e Familiar, Ginecologia, Ortopedia, Medicina Física e de Reabilitação e Reumatologia devem estar treinadas na identificação atempada destes doentes.

Quais os fatores de risco para a osteoporose?

De uma forma genérica, os principais fatores de risco estão englobados no FRAX®, uma ferramenta prática desenvolvida pela OMS, baseando-se em grandes estudos populacionais, que nos dá uma estimativa de risco de fratura osteoporótica a 10 anos. O FRAX® inclui fatores que contribuem independentemente para o risco de fratura, mesmo sem avaliação da DMO. Aqui estão os principais:

1. Idade. Quanto maior a idade, maior o risco de fratura, sendo que o risco aumenta de forma acentuada a partir dos 65 anos.

2. Sexo. De uma forma geral, mulheres têm maior risco que homens.

3. Peso e altura. Baixo peso e baixa estatura estão associados a menor massa óssea e maior risco de fratura.

4. Fratura prévia por fragilidade. Ter sofrido uma fratura de fragilidade prévia aumenta muito o risco de nova fratura.

5. História familiar de fratura da anca. Nomeadamente a história de parente de primeiro grau (sobretudo mãe/pai) com fratura da anca aumenta o risco por possível relação com componente genético.

6. Tabagismo atual. Fumar compromete a saúde óssea (via alterações hormonais, diminuição da absorção de cálcio, e efeitos tóxicos diretos nos osteoblastos).

7. Uso de glucocorticoides. Uso crónico (pelo menos 3 meses) de pelo menos 5 mg/dia de prednisona ou equivalente é um forte fator de risco.

8. Artrite reumatoide. Por ser uma doença inflamatória crónica e pelo uso frequente de glucocorticoides.

9. Consumo de álcool (pelo menos 3 unidades/dia). Ingestão crónica e elevada de álcool reduz a massa óssea e aumenta o risco de quedas.

10. Osteoporose secundária. Inclui doenças associadas a perda óssea, como: diabetes tipo 1, osteogénese imperfeita, hipertiroidismo, hipogonadismo (incluindo menopausa antes dos 45 anos), má nutrição ou má absorção (ex. doença celíaca), insuficiência renal crónica e doença hepática crónica.

11. DMO. Dada a sua importância, os dados obtidos por osteodensitometria, nomeadamente a DMO do colo do fémur, ajudam a melhorar a precisão da estimativa do risco de fratura dada pelo FRAX®.

– Comorbilidades e doenças crónicas que aumentem o risco de queda e diminuam a saúde óssea, nomeadamente diabetes tipo 2, acidentes vasculares cerebrais, hiperparatiroidismo e demência.

– Uso de medicamentos que afetem o metabolismo ósseo, por exemplo: antidepressivos, antipsicóticos, antiepilépticos e inibidores da bomba de protões.

– Outras doenças inflamatórias imunomediadas como o lúpus eritematoso sistémico, espondilite anquilosante e doenças inflamatórias intestinais (como a doença de Crohn ou a colite ulcerosa) aumentam o risco de osteoporose devido à inflamação crónica, uso de terapêuticas crónicas e outros fatores metabólicos.

– Fatores ambientais, como o sedentarismo e a deficiência de vitamina D.

– Fraturas vertebrais assintomáticas que não tenham sido diagnosticadas e o número de fraturas de fragilidade, isto é, um doente com uma fratura de fragilidade tem certamente menos risco de fratura que um outro que tenha tido três, contudo, este item pontua da mesma forma para amos os doentes no FRAX®.

Os doentes nestas condições devem ser avaliados tendo em conta os múltiplos fatores de risco, de acordo com uma decisão clínica informada e individualizada.

Estratégias eficazes para a prevenção da osteoporose

A prevenção da osteoporose deve ser uma prioridade desde a infância e ao longo de toda a vida adulta para a população geral. A combinação de hábitos saudáveis e a monitorização regular podem contribuir para uma significativa redução da prevalência da doença e das fraturas associadas.

O exercício físico regular é uma das formas mais eficazes de prevenir a osteoporose. A prática regular de atividades que envolvem impacto, como caminhar, correr, saltar e a musculação, tem demonstrado benefícios claros para a manutenção e o aumento da densidade óssea. Claro que no doente idoso a prática de exercício deve ser individualizada de forma a reduzir o risco de queda e a adaptar-se às restrições que podem surgir pela doença osteodegenerativa, mas ainda assim será benéfica. Em Portugal deve ser incentivada a prática de atividades físicas, não só para prevenir a osteoporose, mas também para promover a saúde cardiovascular e muscular, prevenindo quedas e melhorando o equilíbrio em idosos.

A ingestão adequada de cálcio e vitamina D é também crucial para a prevenção da osteoporose. O cálcio é essencial para a formação e manutenção da estrutura óssea, enquanto a vitamina D melhora a absorção de cálcio no intestino. Em Portugal, é recomendado que os adultos consumam entre 1.000 e 1.200 mg de cálcio por dia. Esta meta pode ser atingida consumindo o equivalente a duas porções de laticínios diariamente. O incentivo ao consumo de outros alimentos ricos em cálcio, como vegetais de folhas verdes escuras, peixes gordos e frutos secos pode também ser útil. A suplementação de vitamina D, quando necessária, deve ser feita com doses de 800 a 1.000 UI/dia (não devendo exceder as 2.000 UI/dia).

O tabagismo e o consumo excessivo de álcool devem ser evitados para preservar a saúde óssea. O tabaco interfere diretamente na osteogénese e acelera a perda de massa óssea, enquanto o álcool interfere na absorção de cálcio, na função dos osteoblastos e aumenta o risco de queda.

Quando usar tratamento farmacológico na osteoporose?

Para identificar os doentes que beneficiariam do tratamento farmacológico da osteoporose foram elaboradas recomendações multidisciplinares portuguesas que preveem o uso destes fármacos nas seguintes condições:

1) Todas as pessoas idade superior a 50 anos, exceto se contraindicado, que já sofreram pelo menos uma fratura de fragilidade da anca ou pelo menos uma fratura sintomática de fragilidade vertebral

2) Todas as pessoas idade superior a 50 anos, exceto se contraindicado, que já sofreram pelo menos duas fraturas de fragilidade, independentemente da localização da fratura ou de ausência de sintomas (por exemplo, 2 fraturas assintomáticas vertebrais)

3) Nos homens e mulheres com uma estimativa FRAX® de risco a dez anos, com DMO, de pelo menos 9% para as fraturas osteoporóticas major ou a 2,5% para as fraturas da anca.

A última indicação é baseada em estudos de custo-efetividade realizados na população portuguesa que revelaram que o tratamento com alendronato genérico é custo-eficaz a partir dos limiares acima mencionados. Isto quer dizer que a decisão continua a ter de ser individualizada consoante a experiência do clínico. Devem ser salvaguardadas situações em que o FRAX® subvalorize o risco de fratura e situações particulares de osteoporose grave em que outros fármacos que não o alendronato possam estar indicados.

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A atualidade exige-nos olhar para estes dias com um enorme sentido de responsabilidade e foco centrado no doente. A dor e a incapacidade funcional são aspetos transversais as diferentes doenças reumáticas e determinam na maior parte dos casos, perda de qualidade de vida e limitação na realização das atividades de vida diária com grave impacto socioeconómico. São doenças que constituem um grupo de patologias e alterações funcionais do sistema músculo-esquelético que incluem as artropatias inflamatórias, as doenças sistémicas autoimunes, as doenças metabólicas e a osteoartrose.

Sabe-se que metade dos portugueses terão sintomas decorrentes de uma doença reumática ao longo da sua vida. No entanto, importa reconhecer que as doenças reumáticas compreendem um conjunto muito heterogéneo de patologias e, por isso, com diferentes prevalências em que a fadiga, a incapacidade funcional e a depressão têm um impacto profundo na atividade laboral e na integração do individuo na sociedade.

Temos assistido a uma evolução ao longo dos anos na forma como encaramos o diagnóstico e o aparecimento de novas terapêuticas. Desde o “ treat to target”, passando pela medicina baseada na evidencia, até aos novos desenvolvimentos da Medicina de Precisão e do papel “incógnito” no momento da inteligência artificial, temos que perceber que todas estas formas de diagnóstico só são úteis se incidirmos sob uma terapêutica individualizada para os nossos doentes.

A mudança do paradigma atual passa por vários níveis: em primeiro lugar, pelos médicos, pela sua educação médica na medida em que a formação, diferenciação e multidisciplinaridade permite um diagnóstico precoce e a discussão integrada de patologias com envolvência sistémica onde por vezes os biomarcadores da doença não são patognomónicos da mesma. Em segundo lugar temos que apostar na literacia dos nossos doentes. O doente deverá ser o gestor da sua doença se tiver ao seu dispor o máximo de informação sobre a sua patologia bem como um plano pré-estabelecido do seguimento, medidas preventivas e da forma como atuar em “flairs” da sua doença. Por último temos que investir na proximidade com os nossos doentes e reforçar a relação médico-doente com um exame objetivo e história clínica mais pormenorizada possível de maneira a que não se perca a “janela de oportunidade” para um diagnóstico atempado que modifique a evolução da doença e previna o dano estrutural.

Apesar da variabilidade das doenças reumáticas existem fatores de risco comuns sobre os quais podemos atuar. A obesidade, os défices nutricionais, a atividade física inadequada e o consumo de tabaco associam-se a um aumento do risco e gravidade das doenças reumáticas e músculo-esqueléticas. A alteração efetiva e consistente de estilos de vida, apoiada pela avaliação por profissionais de saúde especializados, é determinante num processo abrangente de capacitação do doente para o controlo da sua patologia. A adesão a estas medidas torna-se essencial à melhoria do prognóstico.

É por isso, fundamental que os decisores políticos e a sociedade em geral criem condições para a implementação destas medidas e contribuam para a modificação de hábitos de estilo de vida saudáveis e amplifiquem uma abordagem articulada e multidisciplinar dos doentes com doenças reumáticas.

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Os avanços tecnológicos que anualmente surgem mostram-se cada vez mais fundamentais para proporcionar aos doentes com patologia da coluna vertebral um melhor tratamento, uma vez que permitem desde logo um planeamento pré-operatório completo, antecipando o próprio resultado. Isto permite uma maior qualidade de tratamento, nomeadamente em casos complexos como os da deformidade da coluna do adulto.

Outro aspeto que devemos focar são os encargos económicos associados a prática atual da cirurgia de coluna deverem-se maioritariamente aos custos e consequências de cirurgia de revisões. Um dos principais desafios na cirurgia da deformidade da coluna do adulto é a colocação precisa de implantes cirúrgicos devido a proximidade da medula, dos nervos e das estruturas vasculares. Esta colocação precisa de implantes de acordo com a anatomia do doente e com o plano cirúrgico pré-operatório otimizam a eficiência e segurança do procedimento.

Nos dias 12 e 13 outubro, decorreu a 10.ª Edição do Curso de Atualização da Coluna Vertebral, que este ano versou o tema “Deformidade da Coluna do Adulto”. Nos tempos atuais, é de louvar a manutenção de uma parceria entre a Unidade de Anatomia DBM da Faculdade de Medicina do Porto e o Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar Universitário São João, que se foca na formação pós-graduada permitindo a atualização dos conhecimentos teóricos e práticos e a demonstração dos últimos avanços tecnológicos, que estão disponíveis a nível mundial, ao nível da imagem, do sistema de navegação e da realidade virtual.

Este curso permite ainda aos internos e especialistas com interesse pela patologia da coluna interagir com especialistas já com experiência na área e discutir temas básicos como a anatomia da coluna vertebral e as suas relações musculares, vasculares e nervosas. Com o aumento médio da esperança de vida e com a melhoria dos cuidados de saúde as deformidades da coluna do adulto vão-se tornar cada vez mais frequentes e torna-se necessário, desde logo, preparar as gerações futuras de médicos para a avaliação clinica destes doentes. Assim, e com doentes numa faixa etária com especificidades importantes demos este ano foco a temas como a etiologia, semiologia e estudo de imagem, bem como as classificações e scores de avaliação mais utilizados. Foi salientado neste curso que a presença de um flatback deve levar o cirurgião de coluna a identificar a sua etiologia e planear o restabelecimento de um equilíbrio sagital ideal para o doente que se encontra à sua frente para avaliação. Esta população de doentes, que padecem de alguma fragilidade inerente à idade ou comorbilidades, deve ser avaliada e otimizada por uma equipa multidisciplinar para prevenir complicações, tratar de modo eficaz a osteoporose e diminuir a necessidade de transfusão de hemoderivados. O trabalho em equipa é fundamental para obtenção de sucesso no tratamento de uma patologia extremamente exigente. A importância do papel da Medicina Física e de Reabilitação na otimização funcional pré-operatória destes doentes muitas vezes descondicionados com sarcopenia foi focada no evento com apresentação de uma série de exercícios rotineiros que os doentes podem realizar pré-operatoriamente para potenciar a sua musculatura.

Também se abordou o risco de lesão neurológica, algo que amedronta o doente e atormenta o cirurgião, e no campo da prevenção foram apresentadas as mais recentes atualizações da neuro-monitorização, quer das raízes do plexo lombar, quer da neuromonitorização medular, importantes quando temos necessidade de realizar técnicas cirúrgicas com mais capacidade de correção.

A edição desde ano permitiu um diálogo interessante entre cirurgiões e anestesistas visando as preocupações peri-operatórias no doente e a forma como se pode em conjunto trabalhar para obtenção de um bom resultado. Do ponto de vista mais técnico foram abordados temas como a realização correta da instrumentação pedicular e aos ilíacos, bem como o planeamento e execução dos diferentes tipos de osteotomias e suas indicações e quando se necessita de uma fusão sacro-ilíaca. Tem ocorrido nos últimos anos uma expansão entre a comunidade de cirurgiões da coluna das técnicas de acesso anterior da coluna vertebral, pelo que este ano abordou-se aspetos técnicos desde logo quando as realizar, qual a melhor abordagem anterior retroperitoneal (ALIF / OLIF / DLIF) e qual o melhor implante para suporte anterior.

Neste curso de atualização além da vertente teórica e de partilha de experiências foi possível realizar treino em cadáveres de técnicas como a instrumentação lombopélvica percutânea ou a fusão sacro-ilíaca com apoio da navegação. Também foi demonstrado por cirurgiões com experiência as técnicas de acesso anterior da coluna como o OLIF e ALIF. Foi ainda possível aos formandos estar a par de avanços como a inteligência artificial (IA) e tiveram a possibilidade de utilizar a realidade virtual no contexto de formação.

A abordagem híbrida é uma mais-valia, uma vez que permite uma formação mais completa aos médicos, porque conseguem perceber qual o benefício para a sua prática clínica, compreendendo o impacto que estas tecnologias têm na vida dos doentes. Estes eventos permitem apresentar à comunidade médica os avanços tecnológicos que vão surgindo anualmente e que acarretam uma vantagem ímpar no auxílio da cirurgia da coluna. Apresentam vantagens para o doente com uma recuperação pós-cirúrgica mais rápida, menos tempo de internamento e diminuição da taxa de complicação, mas também acarretam vantagens para os cirurgiões, desde a previsibilidade dos resultados clínicos, precisão e visibilidade da tecnologia, menor exposição à radiação e diferenciação na prática clínica. Por último, salientar as vantagens que acarretam para o sistema de saúde em geral como as melhorias dos cuidados, maior eficiência e a diferenciação tecnológica que se disponibiliza.

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