A Dr.ª Anabela Barcelos e o Dr. Bernardo Santos Figueiredo, do Centro Hospitalar do Baixo Vouga (CHBV), abordaram o impacto do hipotiroidismo na osteoporose e os principais desafios que os doentes, que sofrem desta patologia enfrentam diariamente. Leia a entrevista completa. 

My Reumatologia (MR) | De que forma é que o hipotiroidismo contribui para o risco de osteoporose?

Dr.ª Anabela Barcelos (AB) e Dr. Bernardo Santos Figueiredo (BSF) | A tiroide, enquanto glândula endócrina vital para o normal funcionamento metabólico do ser humano, tem um papel importante no processo de remodelação óssea, processo contínuo e dinâmico, altamente balanceado, entre outros fatores, por níveis hormonais com implicações a nível molecular. Níveis baixos de hormonas tiroideias (hipotiroidismo) podem retardar até 50% o mecanismo de formação e reabsorção óssea levando à redução e deterioração da massa óssea (osteoporose) e consequente à predisposição para fraturas. Embora a disfunção da tiroide seja conhecida por representar um fator de risco para a osteoporose (OP), o papel da deficiência destas hormonas na patogénese da OP tem sido subestimado, e os mecanismos subjacentes ainda não são completamente conhecidos. Atualmente, a ação direta da T3 (uma das hormonas tirodeias) sobre os osteoblastos e condrócitos já é reconhecida; no entanto, o efeito da T3 sobre os osteoclastos ainda não está totalmente esclarecido.

Os dados sobre densidade mineral óssea (DMO) e risco de fratura no hipotiroidismo são escassos e inconclusivos. No momento, não há dados claros que demonstrem qualquer relação entre DMO em adultos e hipotiroidismo.

MR | Quais os principais desafios que o doente com hipotiroidismo enfrenta sendo também diagnosticado com osteoporose?

AB e BSF | Por definição, o diagnóstico de OP estabelece-se quando se realiza uma densitometria óssea, exame realizado de forma a avaliar a densidade mineral óssea em g/cm², e se obtêm um valor de T score ≤ -2.5. Este resultado deve ser devidamente interpretado pelo Reumatologista. Com o evoluir do conhecimento médico, o objetivo da atuação clínica prende-se com a prevenção da 1ª fratura de fragilidade mas também com a prevenção de novas fraturas. Nesse sentido, e porque muitas vezes a 1.ª fratura ocorre em indivíduos que ainda não apresentam critérios de OP, deve sempre ser avaliado o risco de fratura para o doente de forma individual. Para isso dispomos da ferramenta de cálculo de risco de fratura a 10 anos (FRAX), validada para a população portuguesa. Num doente com hipotiroidismo, após os 65 anos de idade, em que lhe é diagnosticada OP (determinado pela densitometria óssea) ou que apresente valores de risco de vir a ter uma fratura nos próximos 10 anos, calculado pela ferramenta FRAX, deve ser tratado como qualquer outro doente, da mesma idade e sexo, que não tenha o diagnóstico de hipotiroidismo. Ou seja, deve ser submetido a tratamento não farmacológico (adotar estilos de vida saudáveis como fazer exercício físico de impacto, ter uma alimentação rica em cálcio e vitamina D, abstinência tabágica e etílica) e farmacológico. Neste último campo, dispomos de vários fármacos (bifosfonatos semanais ou mensais, de administração oral, e endovenoso de administração anual; denosumab subcutâneo de administração semestral e a teriaparatida subcutâneo de administração diária). Todos os ensaios clínicos que levaram à aprovação destes fármacos, garantiram que os doentes tinham um aporte adequado de cálcio e vitamina D através da dieta, exposição solar ou através da suplementação. De acordo com as recomendações para o tratamento da OP da Sociedade Portuguesa de Reumatologia, a dose diária de cálcio deve ser entre 1000 a 1200mg/dia, caso o aporte na dieta não seja suficiente e a suplementação da vitamina D deve ser de 800-2000UI/dia ou equivalente, em doentes com níveis de vitamina D abaixo dos 30 ng/ml.

MR | Existe algum tipo de cuidado extra no tratamento do hipotiroidismo em doentes com um risco de osteoporose elevado?

AB e BSF | Um dos maiores desafios nos doentes com hipotiroidismo prende-se com a monitorização apertada do nível de suplementação hormonal por forma a evitar níveis excessivos de levotiroxina e também o uso apenas quando estritamente necessário de outros fármacos osteopenizantes comummente utilizados na prática clínica e muitas vezes ignorados como associados a OP como é o caso da corticoterapia, inibidores da bomba de protões, antiepiléticos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, quimioterápicos ou fármacos antirretrovirais.

MR | Que conselhos e/ou recomendações partilha com os clínicos gerais para uma melhor abordagem nestes doentes.

AB e BSF | Em termos práticos todos os indivíduos com mais de 50 anos devem ser rastreados quanto ao risco de fratura no momento da consulta, desta forma identificando e corrigindo potenciais fatores de risco favorecedores de OP. Em particular, indivíduos jovens com fatores de risco associados a causas de OP secundária, será de extrema importância calcular o risco de fratura contemplando todos os fatores de risco adicionais potencialmente presentes: fármacos em curso, patologias inflamatórias crónicas concomitantes, uso crónico atual ou passado de corticoterapia, história pessoal de fraturas de fragilidade ou de fratura da anca parental.

A nível da terapêutica não farmacológica compete ao clínico geral consciencializar estes doentes acerca de medidas que promovam a saúde óssea como incentivo da prática de exercício físico, instalação de medidas preventivas da ocorrência de quedas, aporte adequado de leguminosas e outros alimentos ricos em cálcio, exposição solar adequada e minimizar consumos tabágicos e etílicos. A nível farmacológico, quando indicado e caso não exista contraindicação, estes doentes deverão iniciar o fármaco anti-osteoporótico de primeira linha: bifosfonatos de posologia oral uma vez por semana, ou, em alternativa, um anticorpo monoclonal, denosumab, de aplicação subcutânea semestral. Ambos demonstraram ser eficazes na redução de todos os tipos de fratura (vertebral, não-vertebral e da anca), assim como demonstraram ter bons perfis de segurança.

Sempre que haja contraindicação para determinado fármaco anti-osteoporótico, não haja uma boa evolução clínica ou persistam dúvidas sobre qual o melhor fármaco a prescrever, o clínico geral deverá solicitar uma avaliação por parte do reumatologista.

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