A dor é um dos motivos de consulta mais frequentes nos Cuidados de Saúde Primários, com forte impacto físico, psicológico e socioeconómico, e responsável por um consumo importante de recursos em saúde. Se tivermos em consideração o aumento da esperança media de vida e o consequente envelhecimento da população prevê-se que este flagelo aumente nos próximos anos, muito à custa de patologias frequentes nas faixas etárias mais velhas, como é o caso da osteoartrose (OA).

A osteoartrose é uma das doenças crónicas mais frequentes nos dias de hoje e, com o aumento da esperança de vida, quer a sua prevalência quer a sua incidência tendem a aumentar. Apresenta uma evolução progressiva que condiciona perda funcional e de qualidade de vida, com forte impacto psicológico e socioeconómico. Os Cuidados de Saúde Primários assumem papel fundamental no diagnóstico e seguimento destes doentes. O seu manejo é complexo e a abordagem terapêutica deverá ser multidisciplinar e integrar intervenções farmacológicas e não farmacológicas.

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) estão entre os fármacos mais usados em todo o mundo e fazem parte do grupo de fármacos de primeira linha na gestão da dor e inflamação, na agudização da osteoartrose.

Estima-se que o risco de complicações gastrintestinais (GI) associado ao consumo de AINE seja quatro a cinco vezes superior ao da população que não toma estes fármacos e ainda mais elevado em idosos e/ou indivíduos com antecedentes de úlcera péptica. Existem muitos fatores de risco para o desenvolvimento de complicações GI durante o tratamento com AINE, como: idade >65 anos, patologias associadas ou terapêutica concomitante com outros fármacos que aumentem este risco (um exemplo clássico é a toma de acido acetilsalicílico para a prevenção cardiovascular). Em Portugal, cerca de 800 000 pessoas tomam, diariamente, AINE. Estes fármacos representam 7,6 % do total da despesa com medicamentos no nosso país, só superados pelos psicofármacos e anti-hipertensores.

Um estudo realizado em Portugal em nove centros hospitalares encontrou 291 admissões por hemorragia digestiva alta associada ao consumo de AAS/AINE durante o ano de 2006, relativas a 280 doentes. Estas admissões representaram 20 % do total de internamentos por hemorragia digestiva alta. De acordo com o mesmo estudo, a incidência anual de hemorragia digestiva alta associada ao consumo de AAS/AINE foi de 11,6 por 100 000 habitantes.

As lesões gastrointestinais podem ser precoces (horas a dias), são dependentes da dose e a potência farmacológica e a gravidade da clínica é variável, desde dispepsia à hemorragia digestiva potencialmente fatal. Os sintomas GI, tais como o refluxo gastroesofágico, podem preceder lesões gastrointestinais, no entanto, mais de metade dos utilizadores de AINE com complicações graves da úlcera péptica não teve quaisquer sintomas GI prévios, e muitos doentes que têm sintomas GI podem não sofrer lesões na mucosa. Assim, os sintomas GI não são preditores fiáveis do surgimento de lesão GI.

A Medicina Geral e Familiar assume-se como uma especialidade abrangente, com uma visão holística e orientada para a gestão simultânea de problemas agudos e crónicos. A gestão terapêutica é uma problemática cada vez mais presente na prática clínica de um médico de família. A população idosa, frequentemente polimedicada e com outras comorbilidades associadas, representa um desafio no dia-a-dia do médico de família.

A agudização de patologia osteoarticular representa um motivo de consulta muito frequente nos CSP, sobretudo nas faixas etárias mais velhas. Pelas suas caraterísticas, a abordagem terapêutica destes doentes merece especial atenção. Por outro lado, o alívio da dor é um direito universal que deve ser assegurado e estar presente na prática clinica de qualquer médico.

O desenvolvimento de estratégias para minimizar os efeitos adversos dos AINE assume-se como ferramenta fundamental na gestão destes doentes. Estas estratégias incluem uma avaliação criteriosa em função do risco individual, a erradicação da Helicobacter pylori, o uso de agentes com melhor perfil de segurança e a proteção gástrica, preferencialmente com recurso aos inibidores da bomba de protões (IBP), que demonstrou ser uma estratégia eficaz para reduzir o risco de úlcera gástrica associada aos AINE.

A maioria das guidelines e recomendações clínicas aconselham a administração concomitante de inibidores da bomba de protões para a gastroproteção durante a administração de AINE de forma a mitigar os efeitos secundários GI, principalmente nos doentes em risco. Apesar desta recomendação, cerca de 50 % dos doentes em risco não recebem gastroproteção. Ao mesmo tempo, 15-30 % dos doentes não são aderentes à co-prescrição do IBP, as principais razões são o esquecimento e a baixa intensidade das queixas GI.

A formação e sensibilização dos profissionais de saúde para esta problemática e o investimento na melhoria da literacia em saúde dos nossos utentes são parte fundamental do caminho para o adequado tratamento da osteoartrose e consequente melhoria da qualidade de vida dos nossos utentes.

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Restam poucos dias para o início do 14.º Curso de Reumatologia Prática em Cuidados de Saúde Primários, organizado pela parceria entre a Nova Medical School, o Serviço de Reumatologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental e o Hospital Egas Moniz. A formação realiza-se a 22 e 23 de setembro, no Hotel VIP Executive Entrecampos, em Lisboa.

No âmbito da formação pretender-se-á privilegiar o estudo clínico do doente com patologia reumática, aludir para o procedimento de colher a anamnese e realizar o respetivo exame físico e como solicitar o pedido racional dos exames complementares de diagnóstico – laboratório e imagem – para análise individual e global, em conjugação com os dados obtidos através da história clínica.

Serão ainda abordadas as duas principais formas de apresentação das doenças reumáticas, sobretudo as articulares.

Um dos objetivos desta formação é o de otimizar a prática clínica e enfatizar a relação entre o médico e o doente.

A estrutura, como refere o diretor do curso Prof. Doutor, Jaime Branco, numa mensagem partilhada, manter-se-á com duas conferências e quatro temas em que após uma revisão alusiva à matéria se apresentam dois casos clínicos ilustrativos.

Haverá tempo ainda para a entrega do Prémio de Reumatologia em Cuidados de Saúde Primários, contando este ano com 11 trabalhos concorrentes.

Confira aqui o programa científico.

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Motivado e ciente da responsabilidade que lhe é exigida, o recém-eleito diretor da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL), Prof. Doutor João Eurico da Fonseca, partilhou com a News Farma os objetivos a atingir pela direção, os processos de reestruturação no ensino e o desenvolvimento da investigação na Medicina Clínica e consequentes “limitações organizacionais” prevalentes em Portugal. Assista ao depoimento.

Articular a comunicação e interação entre os agentes envolvidos pertencentes ao Centro Académico de Medicina de Lisboa – o Instituto de Medicina Molecular João Lobo Antunes e o Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte – de modo a projetarem e a deterem em conjunto um impacto no ensino, na investigação e na sociedade é um dos eixos com que a atual direção da FMUL se vai reger nos próximos anos, sendo concretizável mediante recursos financeiros complementares, revelando-se uma tarefa “muito difícil” sem a presença destes, anuncia o Prof. Doutor João Eurico da Fonseca.

Por outro lado, focando-se na heterogeneidade que os institutos de educação detêm para a formação médica, o diretor é da opinião de que poderia ser dado um outro passo, a fim de haver um “universo de educação em saúde mais interligado”, ainda que deixe bem claro que “o ensino médico, em particular, em Portugal, prepara bem os estudantes”.

No que diz respeito às reformas concretizadas, o diretor da FMUL afirma que houve uma profunda reestruturação no ensino clínico que é lecionado no quarto e no quinto ano obedecendo a “linhas mestras” entre as quais se destacam a integração, isto é, “a junção de áreas minimamente relacionáveis para o ensino em conjunto nas áreas médicas e cirúrgicas; o ensino baseado em problemas, mediante a redução do número de aulas teóricas, passando estas a serem substituídas por recursos preparados previamente, através de consulta na internet, de preparação para as aulas teórico-práticas.

Relativamente às aulas práticas, estas aumentaram quer pelo número de horas, quer pela dimensão das turmas, permitindo uma “maior exposição à realidade”.

Passando para a investigação na Medicina Clínica, incluindo também a Medicina relacionada com as Ciências Biomédicas e com a Investigação de Translação, este foi todo um padrão global que “evoluiu muitíssimo nas últimas décadas”, enaltecendo-se o desenvolvimento internacional no que diz respeito à Investigação Biomédica e de Translação.

O cenário na Investigação Clínica em Portugal é dissemelhante, uma vez que se trata de uma área que tem suportado certas “limitações organizacionais”, em virtude do parco conhecimento de como a metodologia da Investigação Clínica deve ser implementada, como ainda da “falta de disponibilidade das estruturas onde os médicos estão a trabalhar para que essa investigação ocorra”, declara.

Afirma sorridente de que a FMUL e as faculdades de Medicina têm “uma grande sorte”, na medida em que estão a “produzir profissionais que têm praticamente pleno emprego”, atendendo que continua a haver uma necessidade de formação de médicos em Portugal e no estrangeiro. Assevera que muitos dos formandos não irão desempenhar somente funções em ambiente clínico, como outras relacionadas com o espectro político, económico, farmacêutico, de investigação, e assim por diante.

Ao nível do enquadramento internacional, o posicionamento da FMUL rege-se essencialmente à ligação com faculdades de Medicina lusófonas, com particular destaque para as que existem no Brasil, consistindo “um desafio interessante para os médicos portugueses estabelecerem estas interações”, sendo também “estimulante para os estudantes o conhecimento de realidades muito diferentes”. Um outro aspeto importante é o da FMUL, no contexto do Centro Académico de Medicina de Lisboa, “fazer parte da rede europeia de centros académicos clínicos”, conclui.

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Em doentes com doença reumática autoimune, a terapêutica com metotrexato tem sido associada à fraca resposta imunitária às vacinas, incluindo as destinadas a proteger contra a COVID-19. As evidências emergentes suportam a interrupção temporária do tratamento com metotrexato, a fim de melhorar a imunogenicidade das vacinas.¹

O metotrexato é a terapêutica base para sintomas inflamatórios das articulações em muitas doenças, especialmente a artrite reumatoide (AR). É amplamente utilizado tanto como monoterapêutica como em combinação com outros agentes, devido à sua eficácia e perfil de segurança adequado. No entanto, o metotrexato tem sido associado a fracas respostas imunitárias humorais a muitas vacinas diferentes, incluindo contra a COVID-19, em doentes com doenças reumáticas autoimunes. A curta meia-vida do metotrexato e turn over das linhagens de linfócitos naive justificam a interrupção temporária desta terapêutica perto do momento da vacinação, como estratégia para melhorar a imunogenicidade.

Neste contexto, Arumahandi de Silva et al. avaliaram retrospetivamente o valor desta abordagem para os doentes que recebem mRNA e vacinas viral-vectoras e corroboraram os resultados anteriormente comunicados para as vacinas contra a gripe e as vacinas inativadas contra o vírus SARS-CoV-2. De facto, respostas robustas de anticorpos são geralmente induzidas num curto período (~14 dias) após cada dose de vacina. As respostas podem ser ainda mais rápidas e fortes com um historial de infeção pelo vírus SARS-CoV-2.

As evidências de uma série de ensaios de vacinação contra a gripe demonstraram que a retirada do metotrexato durante duas semanas, após uma única dose de vacina tetravalente sazonal, estava associada a uma resposta humoral melhorada em doentes com AR, sem agravar a atividade da doença. Contudo, o cenário desafiante para a vacinação COVID-19 inclui a opção de várias vacinas diferentes, a maioria das quais tem um calendário de duas doses, com um intervalo entre doses que pode variar de duas a quatro semanas a 12 semanas. A primeira versão das orientações da ACR para a vacinação COVID-19 em doentes com doenças reumáticas e músculo-esqueléticas sugeriu uma descontinuação de uma semana do metotrexato após cada dose de vacina contra o mRNA e um período de descontinuação de duas semanas após a vacina de dose única contra o vírus para aqueles com doença bem controlada; pelo contrário, a European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) não recomendou nenhuma estratégia específica de descontinuação do metotrexato. Na coorte alemã estudada por Arumahandi de Silva et al., os horários de ingestão de metotrexato em torno das vacinas eram heterogéneos: 33 doentes tinham mantido a terapêutica com metotrexato, e 31 tinham alterado a sua ingestão num de vários padrões diferentes, incluindo a retirada antes e/ou depois da vacinação.
“O metotrexato tem sido associado a respostas imunitárias humorais deficientes a muitas vacinas diferentes.”

Esta análise retrospetiva revelou que a interrupção do metotrexato durante pelo menos 10 dias após a primeira e/ou segunda dose, mas não antes, melhorou a resposta humoral à vacinação, independentemente do tipo de vacina utilizada. Esta constatação é semelhante à relatada por Park et al. para a vacinação contra a gripe que demonstrou que o momento da interrupção do metotrexato é crucial, com a interrupção do metotrexato antes da vacinação, sem qualquer melhoria da imunogenicidade, mesmo com uma pausa de 4 semanas; nomeadamente, o momento da última dose de metotrexato antes da vacinação não afetou a resposta vacinal.

Globalmente, os resultados da análise retrospetiva de Arumahandi de Silva et al. são consistentes com os de outros ensaios e sustentam a estratégia de descontinuação do metotrexato durante 10-14 dias após cada dose de vacina COVID-19 em doentes com doença reumática autoimune bem controlada e estável. Esta estratégia, no entanto, requer uma estreita vigilância da atividade da doença e uma tomada de decisões partilhada.

¹Arumahandi de Silva, A. N. et al.. Ann. Rheum. Dis. 2022

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A canábis medicinal está a crescer em aceitação e tem benefícios para a gestão da dor em doentes com doenças reumáticas, mas é necessária mais investigação, segundo o trabalho apresentado pelo Prof. Doutor Alvin F. Wells, diretor do departmento de Reumatologia do Advocate Aurora Medical Group, na 2022 Rheumatology Nurses Society Conference.

Os dados atuais suportam a utilização da marijuana medicinal para dores, distúrbios convulsivos e outras condições, mas precisamos de mais dados sobre o seu efeito sobre a inflamação.

Segundo o autor do estudo, “uma das razões para adotar a canábis medicinal é a crise de opiáceos em curso. Além disso, há potencial da canábis medicinal em várias doenças reumáticas, incluindo escleroderma, artrite reumatoide e osteoartrite e a esclerose sistémica, que é particularmente difícil de tratar com os medicamentos atualmente aprovados”.

Quanto ao efeito da canábis medicinal, o autor destacou que “a CB1 ativa a fibrose e as biópsias de pele de doentes com esclerodermia difusa têm uma sobreexpressão; têm mais recetores CB1 e CB2, em comparação com os controlos saudáveis”. Contudo, não há dados suficientes que sugiram qualquer benefício no bloqueio desses recetores, acrescentou. “Ainda não temos os dados, e por isso o júri ainda está fora para isso”, disse.

Nos doentes com recetores OA, CB1 e CB2 são expressos no líquido sinovial e condrócitos, e os endocanabinóides são encontrados no líquido sinovial em doentes com AO, mas não em controlos saudáveis.

O autor especula que os medicamentos podem funcionar para uma dor do tipo neuropático, mas para dores inflamatórias ou degenerativas, como o AO, podem não ser o melhor.

Assim, se um doente quiser tentar tratamento com canábis medicinal, pode valer a pena, mas a terapêutica pode não apresentar respostas eficazes. Na artrite reumatoide, os recetores CB1, CB2, AEA e recetores 2-AG são expressos no líquido sinovial.

Referindo-se a um estudo de 2012 centrado na base de dados Cochrane, o Prof. Doutor Alvin F. Wells notou uma melhoria de 0,7 pontos numa escala de zero a cinco para a melhoria da dor e uma melhoria de 12 % na qualidade do sono em doentes que recebem canábis medicinal, em comparação com um grupo de controlo.

Contudo, advertiu que “todos os fármacos podem ter efeitos secundários e os mais comuns de que precisamos de falar são tonturas, leveza de cabeça, boca seca e náuseas. “Estes mesmos efeitos secundários podem ocorrer a partir da CDB que os doentes pedem sem receita.”

Como mensagem final, o Prof. Doutor Alvin F. Wells considera que “não há ainda dados para confirmar a eficácia da canábis em todas as doenças inflamatórias, mas pode ajudar a tratar a dor associada a estas.”

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Não perca a oportunidade de fazer parte do XXIV Congresso Português de Reumatologia, organizado pela Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR), agendado entre os dias 12 e 15 de outubro, no Palácio de Congressos do Algarve, na Herdade dos Salgados.

Esta que é 24.ª edição do congresso, com realização anual da SPR, marcará os 50 anos da sociedade, fundada em 1972.

A Herdade dos Salgados será o palco para quatro dias de discussão e atualização científica com os melhores especialistas.

Pode submeter a sua inscrição, aqui.

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A AbbVie anunciou a apresentação dos resultados completos de dois estudos do programa de Fase 3 SELECT-AXIS 2 que avalia upadacitinib, uma terapêutica oral em doentes adultos com espondilartrite axial não-radiográfica (EAx-nr) e em doentes com espondilite anquilosante (EA) ativa que tiveram uma resposta inadequada (IR) a bDMARDs. Ambos os estudos atingiram o objetivo primário dos critérios de resposta ASAS40 (melhoria de 40 % na resposta Assessment SpondyloArthritis International Society) à semana 14, comparativamente com placebo.

No estudo SELECT-AXIS 2 EAx-nr, uma proporção significativamente superior de doentes EAx-nr atingiu o objetivo primário de resposta ASAS40 à semana 14 com upadacitinib, comparativamente com placebo (45 %, comparativamente com 23 %; p<0,0001). Foi ainda observada significância estatística nos primeiros 12 de 14 objetivos secundários com multiplicidade controlada, comparativamente com placebo, à semana 14, incluindo alterações em relação à avaliação inicial no Patient’s Assessment of Total Back Pain, no Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), baixa atividade da doença no Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS), no Questionário Ankylosing Spondylitis Quality of Life (ASQoL) e pontuação Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC) das articulações SI avaliadas por RM.

“Os novos dados obtidos no estudo SELECT-AXIS 2 reforçam o potencial de upadacitinib para os doentes que sofrem das diversas formas de espondilartrites axiais”, afirmou o Prof. Doutor Neil Gallagher, vice-presidente da área de Desenvolvimento e responsável médico da AbbVie. “Na AbbVie, as necessidades dos doentes impulsionam-nos a continuar a inovar e encontrar novas formas de alterar o panorama terapêutico. Sentimo-nos encorajados por estes dados positivos, que esperamos venham a resultar na disponibilização de uma nova opção de tratamento para os doentes com EAx-nr.”

Estes dados, sobre os quais a AbbVie divulgou os primeiros resultados em 2021, foram incluídos nos pedidos submetidos à Food and Drug Administration (FDA) americana e à Agência Europeia de Medicamentos (EMA) para o tratamento de adultos com EAx-nr ativa com sinais objetivos de inflamação que tiveram uma resposta inadequada aos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

“A espondilartrite axial não-radiográfica é uma doença inflamatória progressiva e incapacitante, com opções limitadas de tratamento. Afeta frequentemente jovens adultos, provocando inflamação espinal que provoca dor e rigidez nas costas e que pode diminuir significativamente a qualidade de vida”, afirmou o Prof. Doutor Filip Van den Bosch, investigador do SELECT-AXIS 2 e docente no Departamento de Reumatologia no Hospital Universitário da Universidade de Gante. “Estes dados sugerem o potencial de upadacitinib para ajudar a reduzir a inflamação, aliviar a dor e melhorar a capacidade funcional, ajudando os doentes com EAx-nr a conseguirem controlar a doença.”

No estudo SELECT-AXIS 2 EA bDMARD-IR (resposta inadequada a DMARD biológicos), uma proporção significativamente superior de doentes alcançou o objetivo primário de resposta ASAS40 à semana 14 com upadacitinib, comparativamente com placebo (45 %, comparativamente com 18 %; p<0,0001). Foi ainda atingida significância estatística em todos os objetivos secundários com multiplicidade controlada, comparativamente com placebo, à semana 14, incluindo alterações em relação à avaliação inicial no Patient’s Assessment of Total Back Pain, BASFI, baixa atividade da doença no ASDAS ASQoL, e pontuação SPARCC para a coluna avaliada por RM.

Não foram identificados novos riscos de segurança com upadacitinib relativamente ao perfil de segurança conhecido. À semana 14, no estudo da EAx-nr, a percentagem de doentes em que se observou acontecimentos adversos (AE) foi semelhante entre os dois grupos de tratamento (upadacitinib com 48 % e placebo com 46 %). Foram notificados AE graves em quatro doentes tratados com upadacitinib e em dois doentes tratados com placebo. À semana 14, no estudo EA bDMARD-IR, a percentagem de doentes em que se observou acontecimentos adversos foi igualmente semelhante (upadacitinib com 41 % e placebo com 37 %). Tanto no estudo EAx-nr como no estudo EA bDMARD-IR, não foram comunicados casos de neoplasia, acontecimentos adversos cardiovasculares major, tromboembolismo venoso ou óbitos nos doentes tratados com upadacitinib.

Os resultados completos de ambos os estudos foram apresentados no Congresso EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) 2022. Os resultados do estudo SELECT-AXIS 2 EAx-nr foram comunicados numa apresentação oral a 1 de junho e os resultados do estudo SELECT-AXIS 2 EA bDMARD-IR numa apresentação poster a 4 de junho.

A utilização de upadacitinib na EAx-nr não está aprovada nos Estados Unidos da América (EUA) nem na União Europeia (UE) e a sua eficácia e segurança encontram-se atualmente a ser avaliadas pelas respetivas autoridades regulamentares.

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Os resultados de um estudo de randomização mendeliana mostraram que dois alvos terapêuticos da metformina, a proteína cinase ativada por AMP (AMPK) e o fator de diferenciação de crescimento 15 (GDF-15), podem ser potenciais alvos terapêuticos para a osteoartrite (OA), particularmente a OA da anca.

Os investigadores procuraram estabelecer a relação causal dos efeitos da metformina na osteoartrite através da utilização de AMPK e GDF-15. Estes dois alvos terapêuticos da metformina foram utilizados para imitar o efeito da utilização de metformina nos resultados de osteoartrite. Através da aleatorização mendeliana de duas amostras, foram construídas 44 variantes relacionadas com AMPK geneticamente previstas na hemoglobina A1c como instrumentos para AMPK e 5 polimorfismos de nucleótidos únicos que foram significativamente associados ao GDF-15.

Foram incluídos no estudo um total de 455.211 participantes de ascendência europeia. Foram utilizados dados obtidos da maior meta-análise de genoma em todo o Biobank e ArcOGEN do Reino Unido para 3 fenótipos de OA, incluindo OA em qualquer local (n=77.052), OA do joelho (24.955), e OA da anca (n=15.704), bem como para 378.169 participantes de controlo saudável.

Os resultados do estudo mostraram que o AMPK geneticamente previsto estava negativamente associado a OA em qualquer local (odds ratio [OR], 0,60; 95 % CI, 0,43-0,83; P =,002) e com OA da anca (OR, 0,42; 95 % CI, 0,22-0,80; P =,008), mas não com OA do joelho (OR, 0,85; 95 % CI, 0,49-1,50; P =,585).

Níveis mais elevados de GDF-15 geneticamente previstos diminuíram significativamente o risco de OA na anca (OR, 0,95; 95 % CI, 0,90-0,99: P =,039), mas não o risco de OA em qualquer local (OR, 1,00; 95% CI, 0,98-1,02; P =,904) ou o risco de OA no joelho (OR, 1,02; 95% CI, 0,98-1,07; P =,310).

Como limitações do estudo, os autores apontaram o facto de que embora tenham sido usados dois alvos de metformina, foi impossível avaliar o efeito global da metformina porque o seu efeito na osteoartrite pode implicar múltiplos alvos proteicos, ou mesmo a modulação do microbioma intestinal, tal como foi relatado noutras doenças. O resumo estatístico do estudo baseou-se nas populações europeias, limitando assim à extrapolação dos resultados.

Este estudo sugere que o AMPK e o GDF-15 podem ser alvos terapêuticos potenciais para OA, especialmente para o OA da anca, e a metformina seria redirecionada para tratar OA. Porém, são precisos ensaios clínicos aleatorizados e controlados por placebo para confirmar esta hipótese.

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Mulheres com artrite reumatoide (AR) bem controlada, que utilizaram um inibidor do fator de necrose tumoral (TNFi) durante a gravidez, deram à luz bebés com peso superior ao de outras doentes que não tomaram TNFi, sem um risco acrescido de resultados adversos.

A investigação sobre inibidores de TNFi durante a gravidez tem sido limitada ao primeiro trimestre e focada principalmente em malformações congénitas. Além disso, a maioria dos estudos anteriores de avaliação dos inibidores de TNFi durante a gravidez envolveu doentes com diferentes doenças subjacentes, o que dificultou a interpretação dos resultados.

O objetivo do presente estudo foi estudar os outcomes da gravidez numa coorte de mulheres com artrite reumatoide bem definida e monitorizada, em particular, os resultados da gravidez de mulheres que utilizaram uma TNFi durante a gestação.

O estudo envolveu 188 doentes retirados da investigação em curso de Aconselhamento Pré-concepcional em artrite reumatoide Activa (PreCARA), que acompanhou doentes com doenças reumáticas inflamatórias antes e durante a gravidez. As mulheres inscritas no PreCARA foram acompanhadas de perto e receberam uma abordagem terapêutica que visou alcançar uma atividade mínima da doença, o que incluiu a utilização de TNFi. A análise de regressão linear multivariada foi utilizada para descrever quais as variáveis que influenciaram o peso à nascença.

Foram incluídos 188 doentes, dos quais 92 (48,9 %) com artrite reumatoide utilizaram um TNFi durante a gravidez. A pontuação da atividade da doença em 28 articulações de proteína C reativa (DAS28CRP) foi baixa em todos os momentos durante o terceiro trimestre da gravidez (DAS28CRP) 2,17 (SD 0,73). O uso de TNFi não foi associado a um aumento dos outcomes adversos da gravidez, tais como baixo peso à nascença (<2500 g), cesariana (de emergência), doenças hipertensivas ou malformações congénitas. O uso de TNFi resultou em menos crianças nascidas com peso inferior à idade para a gestação (p=0,05), contudo, não aumentou o risco de peso grande para a idade de gestação (p=0,73). O peso médio à nascença foi 173 g mais elevado nas mulheres que utilizaram uma TNFi durante a gravidez (3,344 kg vs 3,171 kg, p=0,03). Na análise multivariada, a idade materna (β -0,023, 95% CI -0,040 a -0,0065, p=0,007), uso de TNFi (β 0,20, 95% CI 0,066, 0,34, p=0,004), diabetes mellitus (β 0,37, 95% CI 0,12, 0,63, p=0,004) e idade gestacional (β 0,18, 95 % CI 0,15, 0,2, p<0,001) foram estatisticamente significativos associados ao peso à nascença.

Este é o primeiro estudo a mostrar que o uso de TNFi durante a gravidez está associado ao aumento do peso à nascença de descendentes de mulheres com artrite reumatoide bem controlada. O mecanismo subjacente da inibição da TNF sobre o peso à nascença e as consequências a longo prazo para a descendência devem ser explorados em investigações futuras.

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